Die Rahmenvereinbarung legt in Ziffer 10.1 und 10.2 fest, dass die Gruppengröße für schwerstbehinderte Menschen 7 Teilnehmer (bei Kindern 5 Teilnehmer) nicht überschreiten darf.

An dieser Stelle muss geklärt werden, wer in diesem Sinne schwerstbehindert ist.

Schwerstbehinderte Menschen sind definitorisch grundsätzlich von Menschen mit schweren Beeinträchtigungen (Ziffer 4.4.1 Absatz 2 Rahmenvereinbarung) und schwerbehinderten Menschen (§ 2 Abs. 2 SGB IX) abzugrenzen.

Schwerstbehinderung ist gekennzeichnet durch mehrere komplexe Beeinträchtigungen sehr vieler Fähigkeiten des Betroffenen auf der emotionalen, kognitiven, körperlichen, sozialen und kommunikativen Ebene. Diese Menschen sind in der Regel auf Assistenz angewiesen, eine selbstständige Lebensführung ist durchgängig und in vielen Bereichen langfristig eingeschränkt. Eine Zuordnung zu dieser Gruppe über ICD 10-Diagnosen oder Schweregrade ist jedoch nicht möglich. 

So kann auch die Rahmenvereinbarung, die in Ziffer 4.4.1 Absatz 2 den Katalog der schweren Beeinträchtigungen festlegt, nicht herangezogen werden. Bei einigen der dort erwähnten Diagnosen kann sicherlich eine Schwerstbehinderung vorliegen, dies ist aber im Einzelfall zu entscheiden.

§ 2 Abs. 2 SGB IX stellt ausschließlich auf eine formale Definition der Schwerbehinderung ab; im Einzelfall kann auch hier zusätzlich eine Schwerstbehinderung vorliegen.

Für die Abrechnung der Positionsnummer 604507 ist es erforderlich, dass der Leistungserbringer "Kleingruppen" von max. 7 Erwachsenen bzw. 5 Kindern einrichtet/vorhält, ggf. auch mit zwei Übungsleitern und/oder Assistenzkräften. Neben Menschen mit Blindheit, Doppelamputation, Hirnverletzung, Menschen mit schweren Lähmungen kommen für die Gruppen auch andere schwerstbehinderte Menschen in Betracht. Voraussetzung ist, dass alle diese Betroffenen einen erhöhten Betreuungsaufwand haben.

Eine Zuordnung auf der Basis des Musters 56 ist nicht möglich. Dies muss ggf. vor Ort in Abstimmung mit der jeweiligen Krankenkasse erfolgen, sofern Zweifel bestehen sollten.

Bitte beachten Sie, dass Gruppen für schwerstbehinderte Menschen gesondert beantragt und von uns anerkannt werden müssen.